Sức khoẻ 2012-10-02 15:43:49

Tìm hiểu các bệnh lí về móng tay


[size=2]I. Mở đầu: Các móng tay của chúng ta khu trú ở vị trí 40% tận cùng đốt xa mặt lưng ngón tay. Chúng có một cấu tạo phức tạp gồm 3 lớp:[/size]

[size=2]1. Đĩa móng (nail plate): cấu tạo bởi lớp sừng, phát triển liên tục suốt đời, có màu hồng vì nằm trên giường móng có nhiều mạch máu nuôi dưỡng;[/size]

[size=2]2. Giường móng (nail bed) - Mầm móng (ventral matrix, sterile matrix): tập trung các mạch máu, chịu trách nhiệm nâng đỡ và phát triển móng, nằm giữa liềm móng (lunula) -trăng lưỡi liềm- và phần dưới móng là phần sau của lớp thượng bì giường móng.[/size]

[size=2]3. Lớp biểu bì eponychium (cuticle) là lớp thượng bì nằm giữa nếp gấp gần của móng và mặt lưng của đĩa móng.[/size]

[size=2]- Vai trò đầu tiên của móng là bảo vệ. Những biểu hiện bất thường của móng có thể cho thấy các tình trạng bệnh lý tại chỗ hay một số bệnh lý nội khoa tổng quát.[/size]

[size=2]- Tình trạng của một móng tay bình thường: mềm, dẻo; màu hồng, vẻ trơn láng. Thời gian tăng trưởng trung bình của một móng từ lớp cuticle đến bờ tự do (free edge) của móng là 6 tháng.[/size]

[size=2]
[/size]


[size=2]Khác với xương, calcium không có ảnh hưởng tới sự tăng trưởng của móng.[/size]

[size=2]Vào tháng thứ tư của thai kỳ, thai nhi đã bắt đầu có móng trên đầu ngón chân ngón tay. Móng tăng trưởng liên tục suốt đời người chứ không giống như tóc, mọc ít năm, tạm ngưng một thời gian rồi mọc tiếp.[/size]

[size=2]II. Các đặc tính của sự mọc móng[/size]

[size=2]- Móng mọc hướng ra đầu ngón tay, ngón chân, chứ không mọc thẳng đứng như tóc. Nguyên do là có một lớp da bao quanh chân móng, khiến cho sự tăng trưởng giới hạn hướng về phía trước.[/size]

[size=2]- Mỗi ngày móng tay dài ra khoảng 0,1mm tức là từ 3 đến 5 mm mỗi tháng. Móng tay mọc nhanh hơn móng chân tới 2 hoặc 3 lần. Thời gian cần và đủ để thay mới trọn vẹn một móng là < 6 tháng.
- Móng mọc chậm ở người cao tuổi, mọc nhanh hơn ở phụ nữ có thai, nam giới và người tuổi trẻ.[/size]


[size=2]- Móng của người lớn tuổi dầy hơn ở người trẻ tuổi. Nếu móng tay của người phụ nữ mãn kinh mỏng nhiều, cần kiểm tra bệnh lý biến dưỡng của xương.[/size]

[size=2]- Móng ở ngón tay dài mọc nhanh hơn ở các ngón tay ngắn, có thể vì dễ bị chấn thương. Do đó móng ngón tay giữa mọc nhanh, trong khi đó móng ngón tay cái mọc chậm.[/size]

[size=2]- Móng mọc nhanh ở bàn tay thuận, hay dùng, vì máu huyết dồn tới nhiều.[/size]

[size=2]- Vào mùa hạ, móng mọc nhanh hơn so với mùa đông, vì mùa hạ tay chân cử động nhiều, máu tới nhiều. Tương tự, vào ban ngày, móng mọc nhanh hơn về đêm.[/size]

[size=2]- Các chấn thương nhỏ vào móng, như cắn móng sẽ kích thích móng mau lành, do đó móng mọc dài ra nhanh hơn, tương tự như khi liên tục bị cọ xát, da sẽ tạo ra lớp tế bào chai rắn.[/size]

[size=2]- Suy dinh dưỡng, nóng sốt, bệnh trầm trọng sẽ trì hoãn sự tăng trưởng của móng.[/size]

[size=2]- Móng mọc nhanh ờ người bị bệnh cường tuyến giáp.[/size]

[size=2]- Ngón tay gõ trên bàn phím máy vi tính, máy chữ, phím đàn dương cầm đều kích thích móng mọc nhanh.[/size]

[size=2]- Khi chết móng không còn mọc tiếp tục được, trái với điều mà một số người lầm tưởng, Thực ra, vì lớp da ở chân móng co lại nên móng người chết nom có vẻ như hơi dài ra.[/size]

[size=2]KHẢO SÁT HÌNH DẠNG VÀ BỀ MẶT CỦA MÓNG TAY[/size]

[size=2]1. Ngón tay hình dùi cui[/size]

[size=2]Giường móng bị mềm, mất góc Lovibond bình thường giữa giường móng và nếp gấp móng, gia tăng độ lồi của nếp gấp và đầu ngón tay dầy lên, có dạng giống như cái dùi đánh trống.[/size]

[size=2]Dấu hiệu Schamroth: Khi ta đấu 2 đầu móng ngón tay với nhau, bình thường sẽ thấy hình ảnh khoảng trống (cửa sổ) dạng viên kim cương-Schamroth’s window.[/size]

[size=2] [/size]

[size=2]
[/size]


[size=2] Các ngón tay hình dùi cui mất dấu Schamroth.[/size]

[size=2]
[/size]


[size=2]- Nguyên nhân:[/size]

[size=2]80% do bệnh hô hấp và tim mạch:[/size]

[size=2]Ung thư phổi, abcess phổi, xơ hóa mô kẽ phổi(interstitial pulmonary fibrosis), sarcoidosis, ngộ độc beryllium, dò động mạch-tĩnh mạch phổi, viêm nội tâm mạc vi trùng bán cấp, phình động mạch chủ…[/size]

[size=2]5% do bệnh lý đường tiêu hóa:[/size]

[size=2]IBS (Inflammatory bowel disease), sprue, ung thư (đại tràng, gan, thực quản)[/size]

[size=2]1% do cường giáp (hyperthyroidism).[/size]

[size=2]Lưu ý: COPD (Chronic obstructive pulmonary disease) không gây ngón tay hình dùi cui.[/size]

[size=2]2. Koilonychia (Móng lõm hình muỗng)[/size]

[size=2]Koilonychia là dạng móng tay, móng chân lõm xuống hình cái muỗng, thường do:[/size]

[size=2]Thiếu chất sắt (hội chứng Plummer-Wilson)[/size]

[size=2]Đái tháo đường[/size]

[size=2]Thiếu đạm, đặc biệt là các amino acids có lưu huỳnh (cysteine or methionine)[/size]

[size=2]Tiếp xúc với các dung môi có dầu lửa[/size]

[size=2]Lupus đỏ hệ thống (Systemic lupus erythematosus)[/size]

[size=2]Bệnh Raynaud[/size]

[size=2]
[/size]


[size=2]3. Beau’s lines[/size]

[size=2]Năm1846, Joseph Honoré Simon Beau mô tả các lằn chạy ngang ngón tay như một rãnh cày là dấu hiệu cho biết tình trạng bệnh nặng đã xảy ra trước đây:[/size]

[size=2]Nhiễm trùng nghiêm trọng[/size]

[size=2]Nhồi máu cơ tim[/size]

[size=2]Sốc; hạ huyết áp[/size]

[size=2]Hạ calci máu[/size]

[size=2]Giải phẫu[/size]

[size=2]- Các trường hợp sau cũng có thể tạo ra các lằn kẻ Beau ngang ngón tay:[/size]

[size=2]Điều trị ức chế miễn dịch hoặc hóa trị liệu[/size]

[size=2]Thiếu chất kẽm nghiêm trọng[/size]

[size=2]Vị trí của các lằn kẻ Beau trên ngón tay cũng có thể giúp ta ước tính thời gian mà bệnh đã xảy ra. Độ sâu của các lằn kẻ Beau cũng cho biết mức độ nghiêm trọng của bệnh.[/size]

[size=2]
[/size]


[size=2]4. Móng tay giòn, mỏng[/size]

[size=2]Các móng ngón tay mỏng, giòn có thể cho biết:[/size]

[size=2]Bệnh lý biến dưỡng xương (osteopenia)[/size]

[size=2]Bệnh tuyến giáp trạng[/size]

[size=2]Systemic amyloidosis (da vàng và bong tróc như sáp)[/size]

[size=2]Tình trạng suy dinh dưỡng nặng[/size]

[size=2]
[/size]


[size=2] [/size]

[size=2]5. Onychorrhexis[/size]

[size=2]Móng tay có các đường kẻ sọc dọc trên bề mặt của móng. Đây có thể chỉ là dấu hiệu của tuổi già nhưng cũng có thể xảy ra trong các bệnh lý sau:[/size]

[size=2]Viêm đa khớp dạng thấp[/size]

[size=2]Bệnh lý mạch máu ngoại biên[/size]

[size=2]Lichen planus[/size]

[size=2]Darier's disease (các đường kẻ có màu trắng/đỏ)[/size]

[size=2]- Trường hợp vị trí các đường kẻ dọc xuất hiện ở giữa móng, có thể có trong các bệnh:[/size]

[size=2]Thiếu chất sắt;[/size]

[size=2]Thiếu Folic acid; [/size]

[size=2]Thiếu chất đạm.[/size]

[size=2]6. Kênh giữa móng (Median Nail Dystrophy)[/size]

[size=2]Khi có rãnh như một con kênh xuất hiện giữa móng, lớp cuticle ít khi thay đổi, thường gặp trong các trường hợp; [/size]

[size=2]Bệnh lý động mạch ngoại biên[/size]

[size=2]Tình trạng suy dinh dưỡng nặng[/size]

[size=2]Tình trạng chấn thương tái diễn[/size]

[size=2]
[/size]


[size=2]7. Móng rỗ mặt (Nail Pitting)[/size]

[size=2]Đãy là trường hợp viêm mầm móng, có thể gây ra bởi[/size]

[size=2]Psoriasis[/size]

[size=2]Alopecia areata[/size]

[size=2]Eczema[/size]

[size=2]Lichen planus[/size]

[size=2]
[/size]


[size=2]8. Móng có hình xâu chuỗi (Nail Beading)[/size]

[size=2]Thường xuất hiện trong các bệnh nội tiết như:[/size]

[size=2]Diabetes mellitus[/size]

[size=2]Thyroid disorders[/size]

[size=2]Addison's disease[/size]

[size=2]Vitamin B deficiency[/size]

[size=2]9. Móng bị nhám, đục (Rough Nail Surface)[/size]

[size=2]Thường thấy trong các bệnh:[/size]

[size=2]Tự miễn[/size]

[size=2]Psoriasis[/size]

[size=2]Tiếp xúc nhiều với hóa chất[/size]

[size=2]Lichen planus[/size]

[size=2]
[/size]


[size=2]10. Móng dầy (Nail Thickening)[/size]

[size=2]Thường gặp ở các bệnh:[/size]

[size=2]Nấm móng[/size]

[size=2]Chàm mãn tính[/size]

[size=2]Bệnh mạch máu ngoại biên[/size]

[size=2]Yellow nail syndrome[/size]

[size=2]Psoriasis[/size]

[size=2]11. Ly móng (Onycholysis)[/size]

[size=2]Móng bị tách giữa đĩa móng và giường móng. Thường gặp trong:[/size]

[size=2]Thyrotoxicosis[/size]

[size=2]Psoriasis[/size]

[size=2]Trauma[/size]

[size=2]Contact dermatitis[/size]

[size=2]Tetracycline[/size]

[size=2]Eczema[/size]

[size=2]Toxic exposures (solvents)[/size]

[size=2]Blistering from autoimmune disease and[/size]

[size=2]Porphyria cutanea tarda (onycholysis and skin blistering from sun exposure)[/size]

[size=2] [/size]

[size=2]12. Móng bị cong (Severe Nail Curvature - Beaked Nails)[/size]

[size=2]Có thể gặp ở các bệnh nhân:[/size]

[size=2]Hyperparathyroidism - Renal failure[/size]

[size=2]Psoriasis - Systemic sclerosis[/size]

[size=2]13. Móng bị hủy hoàn toàn (Complete Nail Destruction)[/size]

[size=2]Có thể do nguyên nhân cơ học tại chỗ như chấn thương hay viêm mủ quanh móng (paronychia). Các bệnh nội khoa tổng quát cũng có thể gây hư móng hoàn toàn như:[/size]

[size=2]Toxic epidermal necrolysis[/size]

[size=2]Chemotherapy[/size]

[size=2]Bullous diseases[/size]

[size=2]Vasculitis[/size]

[size=2]KHẢO SÁT MÀU SẮC CỦA MÓNG[/size]

[size=2]1. Bất thường của liềm móng (Abnormalities of the Lunula)[/size]

[size=2]Không có liềm móng có thể có tình trạng thiếu máu hay suy dinh dưỡng. Liềm móng hình tháp có thể do cắt móng tay liên tục hay do chấn thương. Liềm móng màu xanh xám có thể có ở bệnh nhân tiểu đường. Khi liềm móng chuyển sang màu đỏ, càn chú ý kiểm tra các bệnh sau:[/size]

[size=2]Bệnh tim mạch (Cardiovascular disease)[/size]

[size=2]Bệnh chất tạo keo (Collagen vascular disease)[/size]

[size=2]Bệnh máu ác tính (Hematologic malignancy)[/size]

[size=2]
[/size]


[size=2]2. Các vạch ngang trắng ( Mee’s lines)[/size]

[size=2]Các bệnh cấp tính nào cũng có thể tạo ra những vạch ngang móng tay màu trắng sữa.Ngoài ra, các vạch này cũng có thể xuất hiện do tình trạng ngộ độc kim loại nặng như arsenic hay do hóa trị liệu ung thư. Thời gian xảy ra bệnh có thể được xác đinh qua vị trí của các vạch trên móng tay.[/size]

[size=2]
[/size]


[size=2]Chú ý: các vạch Mee ở vị trí 1/3 giữa móng tay có thể cho biết bệnh đã xảy ra 2 tháng trước đây.[/size]

[size=2]3. Các vân trắng ở móng tay (Leukonychia Striae)[/size]

[size=2]Là các đốm trắng nham nhở xuất hiện do các chấn thương nhỏ của mầm móng. Vị trí của các đốm này cũng có thể cho biết thời gian đã xảy ra chấn thương. [/size]

[size=2]
[/size]


[size=2]4. Các đường dọc Brown (Longitudinal Brown Lines)[/size]

[size=2]Xuất hiện do sự gia tăng sản xuất melanine bởi các tế bào melanocytes của mầm móng. Trường hợp này thường gặp trong:[/size]

[size=2]Addison's disease[/size]

[size=2]Nevus của nền móng[/size]

[size=2]Ung thư vú[/size]

[size=2]Ung thư hắc tố[/size]

[size=2]Chấn thương[/size]

[size=2]5. Các vết xuất huyết Splinter (Splinter Hemorrhages)[/size]

[size=2]Xảy ra do tình trạng xuất huyết ở các quai mạch máu xa. Thường phối hợp trong các bệnh sau:[/size]

[size=2]Viêm nội tâm mạc bán cấp (Subacute bacterial endocarditis)[/size]

[size=2]Lupus đỏ hệ thống (Systemic lupus erythematosus)[/size]

[size=2]Nhiễm giun tóc (Trichinosis)[/size]

[size=2]Pityriasis rubra pilaris[/size]

[size=2]Psoriasis[/size]

[size=2]Suy thận[/size]

[size=2]
[/size]


[size=2] Splinter hemorrhages[/size]

[size=2]6. Móng tay nửa đen nửa trắng Terry (Terry's Half and Half Nails)[/size]

[size=2]Nửa trong móng tay có màu trắng (phù nề và thiếu máu) và phần móng còn lại có màu sậm hơn.[/size]

[size=2]Các móng tay này gợi ý cho biết có bệnh gan và thận.[/size]

[size=2]
[/size]


[size=2]RỐI LOẠN MÀU SẮC CỦA ĐĨA MÓNG (Generalized Discolorations of the Nail Plate)[/size]

[size=2]1. Móng trắng (White Nails)[/size]

[size=2]Có thể có trong các bệnh lý:[/size]

[size=2]Thiếu máu;[/size]

[size=2]Suy thận;[/size]

[size=2]Xơ gan;[/size]

[size=2]Đái tháo đường;[/size]

[size=2]Hóa trị liệu ung thư;[/size]

[size=2]Di truyền (hiếm)[/size]

[size=2]
[/size]


[size=2]2. Móng đỏ-hồng (Pink or Red Nails)[/size]

[size=2]Có thể gặp trong các bệnh:[/size]

[size=2]Đa hồng cầu[/size]

[size=2]Lupus đỏ hệ thống (Systemic lupus erythematosus)[/size]

[size=2]Nhiễm Carbon monoxide (móng đỏ màu anh đào)[/size]

[size=2]U mạch máu[/size]

[size=2]Suy dinh dưỡng[/size]

[size=2]
[/size]


[size=2]3. Móng màu nâu-xám (Brown-Gray Nails)[/size]

[size=2]Gợi ý đến các bệnh:[/size]

[size=2]Tim mạch[/size]

[size=2]Đái tháo đường[/size]

[size=2]Thiếu vitamine B12[/size]

[size=2]Ung thư vú[/size]

[size=2]U hắc tố ác tính[/size]

[size=2]Lichen planus[/size]

[size=2]Bệnh Giang mai[/size]

[size=2]Các thuốc dùng tại chỗ như: thuốc nhuộm, các dung môi làm móng tay-móng chân, verni, formaldehyde…[/size]

[size=2]4. Móng màu vàng (Yellow Nails)[/size]

[size=2]Có thể gặp trong các trường hợp:[/size]

[size=2]Đái tháo đường[/size]

[size=2]Amyloidosis[/size]

[size=2]Tổn thương thần kinh trụ, thần kinh giữa (Median/ulnar nerve injury)[/size]

[size=2]Tổn thương do nhiệt[/size]

[size=2]Vàng da[/size]

[size=2]Hội chứng móng màu vàng ở bệnh nhân lymphedema and bronchiectasis[/size]

[size=2]5. Móng màu xanh đen (Green or Black Nails)[/size]

[size=2]Có thể gặp trong các trường hợp:[/size]

[size=2]Dùng các loại hóa chất tại chỗ như: chlorophyll, xanh methylen, nitrate bạc …[/size]

[size=2]Nhiễm Pseudomonas spp. mạn tính [/size]

[size=2]Chấn thương[/size]

[size=2]
[/size]


[size=2] Black nails.[/size]

[size=2] [/size]

[size=2]6. Viêm nhiễm quanh móng (Paronychial Inflammation)[/size]

[size=2]Xảy ra khi có sự chia cắt phần kết nối giữa đĩa móng và nếp gấp gần của móng tạo đường xâm nhập cho vi khuẩn vào mô qunh móng và ngón tay.[/size]

[size=2] [/size]

[size=2]
[/size]


[size=2] Paronychial inflammation[/size]

[size=2]7. Hiện tượng giãn mạch quanh móng (Periungal Telangeictasia)[/size]

[size=2]Là sự giãn nở của các quai mao mạch và teo cutcle của móng. Đây là hiện tượng rất thường xảy ra trong các bệnh tự miễn như:[/size]

[size=2]Systemic lupus erythematosus[/size]

[size=2]Dermatomyositis[/size]

[size=2]Scleroderma.[/size]

[size=2]
[/size]


[size=2]8. Mucus Cyst (myxoid cyst)[/size]

[size=2]Là sự thoái hóa chất tạo keo collagen gây phù nề móng hình thành một rãnh nang nước.[/size]

[size=2]III. Các trường hợp bệnh lý[/size]

[size=2]Đây là các ví dụ về việc khảo sát các bất thường của ngón tay có thể giúp chẩn đoán xác định bệnh.[/size]

[size=2]
[/size]


[size=2]Slide 1. 78-year-old man with multiple conditions.[/size]

[size=2]
[/size]


[size=2]Slide 2. 84-year-old man with a painful ankle.[/size]

[size=2]
[/size]


[size=2]Slide 3. 68-year-old man with esophageal cancer.[/size]

[size=2]
[/size]


[size=2]Slide 4. 62-year-old woman with dermatomyositis.[/size]

[size=2]1. Các đường vạch Muehrcke[/size]

[size=2]Bệnh nhân nữ 46 tuổi, bị Sarcoma di căn đã được điều trị với 5 chu kỳ hóa trị doxorubicin, ifosfamide và mesna. Tất cả các móng tay bắt đầu xuất hiện 2 vạch trắng song song nằm ngang, không có ở các móng chân.[/size]

[size=2]Các vạch màu trắng này bằng phẳng nằm trên bề mặt của móng, không sờ chạm, không ăn sâu vào móng, chạy ngang bề rộng của móng và song song với liềm móng, gọi là các đường vạch Muehrcke. Giường móng màu hồng vẫn còn được nhìn thấy rõ giữa 2 vạch trắng và móng ngón tay cái ít khi có những vạch này.[/size]

[size=2]
[/size]


[size=2]Các vạch Muehrcke là triệu chứng không đặc hiệu nhưng có thể xuất hiện vào những giai đoạn rối loạn biến dưỡng tạm thời trong sự tổng hợp protein của cơ thể, đặc biệt ở gan. Trong trường hợp này, hóa trị liệu sarcoma đã là nguyên nhân tạo ra các vạch trắng Muehrcke nhưng tình trạng nhiễm trùng và chấn thương cũng có thể là các nguyên nhân khác[/size]

[size=2]2. Trắng móng tay, móng chân mắc phải[/size]

[size=2]Bệnh nhân nữ, 72 tuổi, bị tiểu đường, cao huyết áp và bệnh lý mạch máu ngoại biên, nhập viện vì nặng ngực và khó thở cấp. Từ 4 tháng nay, bà thường bị khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm và các móng ngón tay chuyển dần sang màu trắng[/size]

[size=2]
[/size]


[size=2]Hình so sánh với màu sắc của móng tay bình thường[/size]

[size=2]Khám thực thể phát hiện tăng áp tĩnh mạch cổ, nhịp tim ngựa phi, râles 2 phế trường, phù nề nhẹ tòan thân và các móng tay, móng chân có màu trắng hoàn toàn.[/size]

[size=2]Siêu âm tim : EF (ejection fraction) 40%, giảm động vùng đỉnh.[/size]

[size=2]DSA mạch vành: hẹp 90% phần giữa của nhánh động mạch vành xuống trái trước, xác định chẩn đoán bệnh cơ tim thiếu máu.[/size]

[size=2] Triệu chứng trắng hoàn toàn các móng tay, móng chân có thể xảy ra do sự thay đổi cấu tạo móng (móng trắng thật) hay tổn thương giường móng (móng trắng giả).[/size]

[size=2]Móng tay, móng chân trắng hoàn toàn mắc phải có thể xảy ra trong các bệnh hệ thống[/size]

[size=2]như: xơ gan, suy thận mạn, suy tim ứ huyết, đái tháo đường, giảm albumine mạn, Hodgkin lymphoma.[/size]

[size=2]Bệnh nhân được đặt stent can thiệp mạch vành và màu sắc của các móng tay đã trở lại bình thường sau 6 tháng theo dõi.[/size]

[size=2]3. Ngón tay hình dùi cui xuất hiện phối hợp với ung thư phổi[/size]

[size=2]Bệnh nhân nữ (45 tuổi) có tiền sử 27 năm hút thuốc lá. Từ 18 tháng nay, bà bị đau nhức tiến triển nhiều ở các khớp và đốt xa các ngón tay bị sưng to. Trước nhập viện 3 tháng, bệnh nhân bị ho khan kéo dài và các xương của 2 cẳng chân đau nhiều.[/size]

[size=2]
[/size]


[size=2]Khám thực thể lâm sàng cho thấy có hiện tượng sưng phù mô mềm đối xứng ở đốt xa (mũi tên, hình A) các ngón tay có dạng “dùi cui”, test Schamroth (+)–thiếu hình ảnh cửa sổ hạt kim cương bình thường được hình thành khi áp mặt lưng các đầu móng ngón tay vào nhau -(mũi tên, hình B) và mất góc Lovibond.[/size]

[size=2]Hình ảnh X quang ngực cho thấy có một đốm mờ hình tròn d~7cm ở thuỳ trên phổi (P)-[/size]

[size=2](mũi tên, hình C). Bệnh nhân được giải phẫu cắt bỏ thuỳ trên phổi (P) với kết quả GPBL là bướu adenocarcinoma phổi giai đoạn IB.[/size]

[size=2]BS. LÊ ĐỨC THỌ – BV Hoàn Mỹ Sài Gòn[/size]

[size=2]Tổng hợp các tư liệu từ:[/size]

[size=2]1/ www.medscape.com[/size]

[size=2]2/ The New England Journal of Medicine.[/size]
Không thể thực hiện tác vụ do chủ đề hiện đang ở trạng thái lưu trữ

Chủ đề cùng mục


Lời Ca Khúc Điểm nhanh Hợp âm az Chords up Tin xe nói về xe

Bản quyền bởi VietYO.com v3.0 - Viet Nam Youth Online
Diễn đàn mở của cộng đồng người Việt trẻ online - Liên hệ (info @ vietyo.com)